<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes"?>
<?mso-application progid="Word.Document"?>
<w:wordDocument xmlns:w="http://schemas.microsoft.com/office/word/2003/wordml" xmlns:v="urn:schemas-microsoft-com:vml" xmlns:w10="urn:schemas-microsoft-com:office:word" xmlns:sl="http://schemas.microsoft.com/schemaLibrary/2003/core" xmlns:aml="http://schemas.microsoft.com/aml/2001/core" xmlns:wx="http://schemas.microsoft.com/office/word/2003/auxHint" xmlns:o="urn:schemas-microsoft-com:office:office" xmlns:dt="uuid:C2F41010-65B3-11d1-A29F-00AA00C14882" w:macrosPresent="no" w:embeddedObjPresent="no" w:ocxPresent="no" xml:space="preserve">
	<o:DocumentProperties>
		<o:Title>Company Name</o:Title>
		<o:Revision>1</o:Revision>
		<o:TotalTime>4</o:TotalTime>
		<o:Created>2007-03-26T14:46:00Z</o:Created>
		<o:LastSaved>2007-03-26T14:52:00Z</o:LastSaved>
		<o:Pages>1</o:Pages>
		<o:Words>54</o:Words>
		<o:Characters>311</o:Characters>
		<o:Lines>2</o:Lines>
		<o:Paragraphs>1</o:Paragraphs>
		<o:CharactersWithSpaces>364</o:CharactersWithSpaces>
		<o:Version>11.6568</o:Version>
	</o:DocumentProperties>
	<w:fonts>
		<w:defaultFonts w:ascii="Times New Roman" w:fareast="Times New Roman" w:h-ansi="Times New Roman" w:cs="Times New Roman"/>
		<w:font w:name="Tahoma">
			<w:panose-1 w:val="020B0604030504040204"/>
			<w:charset w:val="CC"/>
			<w:family w:val="Swiss"/>
			<w:pitch w:val="variable"/>
			<w:sig w:usb-0="61007A87" w:usb-1="80000000" w:usb-2="00000008" w:usb-3="00000000" w:csb-0="000101FF" w:csb-1="00000000"/>
		</w:font>
	</w:fonts>
	<w:styles>
		<w:versionOfBuiltInStylenames w:val="4"/>
		<w:latentStyles w:defLockedState="off" w:latentStyleCount="156"/>
		<w:style w:type="paragraph" w:default="on" w:styleId="a">
			<w:name w:val="Normal"/>
			<wx:uiName wx:val="Обычный"/>
			<w:rsid w:val="003E1B7F"/>
			<w:pPr>
				<w:spacing w:line="264" w:line-rule="auto"/>
			</w:pPr>
			<w:rPr>
				<w:rFonts w:ascii="Tahoma" w:h-ansi="Tahoma"/>
				<wx:font wx:val="Tahoma"/>
				<w:spacing w:val="4"/>
				<w:sz w:val="17"/>
				<w:sz-cs w:val="18"/>
				<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="EN-US" w:bidi="AR-SA"/>
			</w:rPr>
		</w:style>
		<w:style w:type="paragraph" w:styleId="2">
			<w:name w:val="heading 2"/>
			<wx:uiName wx:val="Заголовок 2"/>
			<w:basedOn w:val="a"/>
			<w:next w:val="a"/>
			<w:rsid w:val="003E1B7F"/>
			<w:pPr>
				<w:pStyle w:val="2"/>
				<w:spacing w:before="140"/>
				<w:outlineLvl w:val="1"/>
			</w:pPr>
			<w:rPr>
				<wx:font wx:val="Tahoma"/>
				<w:b/>
				<w:sz w:val="24"/>
			</w:rPr>
		</w:style>
		<w:style w:type="paragraph" w:styleId="3">
			<w:name w:val="heading 3"/>
			<wx:uiName wx:val="Заголовок 3"/>
			<w:basedOn w:val="a"/>
			<w:next w:val="a"/>
			<w:rsid w:val="003E1B7F"/>
			<w:pPr>
				<w:pStyle w:val="3"/>
				<w:outlineLvl w:val="2"/>
			</w:pPr>
			<w:rPr>
				<wx:font wx:val="Tahoma"/>
				<w:i/>
			</w:rPr>
		</w:style>
		<w:style w:type="paragraph" w:styleId="4">
			<w:name w:val="heading 4"/>
			<wx:uiName wx:val="Заголовок 4"/>
			<w:basedOn w:val="a"/>
			<w:next w:val="a"/>
			<w:rsid w:val="003E1B7F"/>
			<w:pPr>
				<w:pStyle w:val="4"/>
				<w:keepNext/>
				<w:spacing w:before="240" w:after="60"/>
				<w:outlineLvl w:val="3"/>
			</w:pPr>
			<w:rPr>
				<w:rFonts w:ascii="Times New Roman" w:h-ansi="Times New Roman"/>
				<wx:font wx:val="Times New Roman"/>
				<w:b/>
				<w:b-cs/>
				<w:sz w:val="28"/>
				<w:sz-cs w:val="28"/>
			</w:rPr>
		</w:style>
		<w:style w:type="character" w:default="on" w:styleId="a0">
			<w:name w:val="Default Paragraph Font"/>
			<wx:uiName wx:val="Основной шрифт абзаца"/>
			<w:semiHidden/>
		</w:style>
		<w:style w:type="table" w:default="on" w:styleId="a1">
			<w:name w:val="Normal Table"/>
			<wx:uiName wx:val="Обычная таблица"/>
			<w:semiHidden/>
			<w:rPr>
				<wx:font wx:val="Times New Roman"/>
			</w:rPr>
			<w:tblPr>
				<w:tblInd w:w="0" w:type="dxa"/>
				<w:tblCellMar>
					<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
					<w:left w:w="108" w:type="dxa"/>
					<w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/>
					<w:right w:w="108" w:type="dxa"/>
				</w:tblCellMar>
			</w:tblPr>
		</w:style>
		<w:style w:type="list" w:default="on" w:styleId="a2">
			<w:name w:val="No List"/>
			<wx:uiName wx:val="Нет списка"/>
			<w:semiHidden/>
		</w:style>
		<w:style w:type="paragraph" w:styleId="CenteredHeading">
			<w:name w:val="Centered Heading"/>
			<w:basedOn w:val="a"/>
			<w:rsid w:val="003E1B7F"/>
			<w:pPr>
				<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
				<w:jc w:val="center"/>
			</w:pPr>
			<w:rPr>
				<wx:font wx:val="Tahoma"/>
				<w:b/>
				<w:sz w:val="16"/>
			</w:rPr>
		</w:style>
		<w:style w:type="paragraph" w:styleId="RightAlignedHeading">
			<w:name w:val="Right Aligned Heading"/>
			<w:basedOn w:val="a"/>
			<w:rsid w:val="003E1B7F"/>
			<w:pPr>
				<w:pStyle w:val="RightAlignedHeading"/>
				<w:jc w:val="right"/>
			</w:pPr>
			<w:rPr>
				<wx:font wx:val="Tahoma"/>
				<w:caps/>
				<w:sz w:val="16"/>
				<w:sz-cs w:val="16"/>
			</w:rPr>
		</w:style>
	</w:styles>
	<w:docPr>
		<w:view w:val="print"/>
		<w:zoom w:percent="120"/>
		<w:doNotEmbedSystemFonts/>
		<w:proofState w:spelling="clean" w:grammar="clean"/>
		<w:attachedTemplate w:val=""/>
		<w:defaultTabStop w:val="708"/>
		<w:punctuationKerning/>
		<w:characterSpacingControl w:val="DontCompress"/>
		<w:optimizeForBrowser/>
		<w:validateAgainstSchema/>
		<w:saveInvalidXML w:val="off"/>
		<w:ignoreMixedContent w:val="off"/>
		<w:alwaysShowPlaceholderText w:val="off"/>
		<w:compat>
			<w:breakWrappedTables/>
			<w:snapToGridInCell/>
			<w:wrapTextWithPunct/>
			<w:useAsianBreakRules/>
			<w:dontGrowAutofit/>
		</w:compat>
	</w:docPr>
	<w:body>
		<wx:sect>
			<wx:sub-section>
				<wx:sub-section>
					<w:p>
						<w:pPr>
							<w:pStyle w:val="2"/>
						</w:pPr>
						<w:r>
							<w:t>Company Name</w:t>
						</w:r>
						<w:r>
							<w:tab wx:wTab="210" wx:tlc="none" wx:cTlc="2"/>
						</w:r>
						<w:r>
							<w:tab wx:wTab="705" wx:tlc="none" wx:cTlc="8"/>
						</w:r>
						<w:r>
							<w:tab wx:wTab="705" wx:tlc="none" wx:cTlc="8"/>
						</w:r>
						<w:r>
							<w:tab wx:wTab="705" wx:tlc="none" wx:cTlc="8"/>
						</w:r>
						<w:r>
							<w:tab wx:wTab="705" wx:tlc="none" wx:cTlc="8"/>
						</w:r>
						<w:r>
							<w:rPr>
								<w:sz w:val="36"/>
								<w:sz-cs w:val="36"/>
							</w:rPr>
							<w:t>PURCHASE ORDER</w:t>
						</w:r>
					</w:p>
					<wx:sub-section>
						<w:p>
							<w:pPr>
								<w:pStyle w:val="3"/>
								<w:rPr>
									<w:b/>
									<w:i w:val="off"/>
								</w:rPr>
							</w:pPr>
							<w:r>
								<w:rPr>
									<w:b/>
									<w:i w:val="off"/>
								</w:rPr>
								<w:t>Company Slogan</w:t>
							</w:r>
						</w:p>
						<w:p>
							<w:pPr>
								<w:rPr>
									<w:b/>
								</w:rPr>
							</w:pPr>
						</w:p>
						<w:p>
							<w:pPr>
								<w:rPr>
									<w:b/>
								</w:rPr>
							</w:pPr>
							<w:r>
								<w:rPr>
									<w:b/>
								</w:rPr>
								<w:t>Street Address</w:t>
							</w:r>
						</w:p>
						<w:p>
							<w:r>
								<w:rPr>
									<w:b/>
								</w:rPr>
								<w:t>City, ST ZIP Code</w:t>
							</w:r>
						</w:p>
						<w:p>
							<w:r>
								<w:t>Phone</w:t>
							</w:r>
						</w:p>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:tbl>
							<w:tblPr>
								<w:tblW w:w="10115" w:type="dxa"/>
								<w:jc w:val="center"/>
								<w:tblInd w:w="-89" w:type="dxa"/>
							</w:tblPr>
							<w:tblGrid>
								<w:gridCol w:w="5102"/>
								<w:gridCol w:w="5013"/>
							</w:tblGrid>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:trHeight w:val="1292"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="5102" w:type="dxa"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="4"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>To:</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Name</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Company Name</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Street Address</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>City, ST ZIP Code</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Phone</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="5013" w:type="dxa"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="4"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>Ship To:</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Name</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Company Name</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Street Address</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>City, ST ZIP Code</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
									<w:p>
										<w:r>
											<w:rPr>
												<w:b/>
											</w:rPr>
											<w:t>Phone</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
							</w:tr>
						</w:tbl>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:tbl>
							<w:tblPr>
								<w:tblW w:w="10105" w:type="dxa"/>
								<w:jc w:val="center"/>
								<w:tblBorders>
									<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
								</w:tblBorders>
								<w:tblCellMar>
									<w:top w:w="43" w:type="dxa"/>
									<w:left w:w="115" w:type="dxa"/>
									<w:bottom w:w="43" w:type="dxa"/>
									<w:right w:w="115" w:type="dxa"/>
								</w:tblCellMar>
							</w:tblPr>
							<w:tblGrid>
								<w:gridCol w:w="2149"/>
								<w:gridCol w:w="2183"/>
								<w:gridCol w:w="2160"/>
								<w:gridCol w:w="3613"/>
							</w:tblGrid>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:cantSplit/>
									<w:trHeight w:val="288"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="2149" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>P.O. DATE</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="2183" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>REQUISITIONER</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="2160" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>SHIPPED VIA</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="3613" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>TERMS</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
							</w:tr>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:cantSplit/>
									<w:trHeight w:val="288"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="2149" w:type="dxa"/>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="2183" w:type="dxa"/>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="2160" w:type="dxa"/>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="3613" w:type="dxa"/>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
							</w:tr>
						</w:tbl>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:tbl>
							<w:tblPr>
								<w:tblW w:w="10153" w:type="dxa"/>
								<w:jc w:val="center"/>
								<w:tblBorders>
									<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
									<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
								</w:tblBorders>
								<w:tblCellMar>
									<w:top w:w="43" w:type="dxa"/>
									<w:left w:w="115" w:type="dxa"/>
									<w:bottom w:w="43" w:type="dxa"/>
									<w:right w:w="115" w:type="dxa"/>
								</w:tblCellMar>
							</w:tblPr>
							<w:tblGrid>
								<w:gridCol w:w="1390"/>
								<w:gridCol w:w="1393"/>
								<w:gridCol w:w="3645"/>
								<w:gridCol w:w="1479"/>
								<w:gridCol w:w="1461"/>
								<w:gridCol w:w="785"/>
							</w:tblGrid>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:cantSplit/>
									<w:trHeight w:val="288"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1391" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>QTY</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1395" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>UNIT</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="5133" w:type="dxa"/>
										<w:gridSpan w:val="2"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>DESCRIPTION</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1463" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>UNIT PRICE</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="771" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="CenteredHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>TOTAL</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
							</w:tr>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:cantSplit/>
									<w:trHeight w:val="288"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1391" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1395" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="5133" w:type="dxa"/>
										<w:gridSpan w:val="2"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1463" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="771" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
							</w:tr>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:cantSplit/>
									<w:trHeight w:val="288"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1391" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1395" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="5133" w:type="dxa"/>
										<w:gridSpan w:val="2"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1463" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="771" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
							</w:tr>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:cantSplit/>
									<w:trHeight w:val="288"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1391" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1395" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="5133" w:type="dxa"/>
										<w:gridSpan w:val="2"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="1463" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="771" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
							</w:tr>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:cantSplit/>
									<w:trHeight w:val="288"/>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="6437" w:type="dxa"/>
										<w:gridSpan w:val="3"/>
										<w:tcBorders>
											<w:left w:val="nil"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="nil"/>
										</w:tcBorders>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="2945" w:type="dxa"/>
										<w:gridSpan w:val="2"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="nil"/>
											<w:left w:val="nil"/>
											<w:bottom w:val="nil"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:pPr>
											<w:pStyle w:val="RightAlignedHeading"/>
										</w:pPr>
										<w:r>
											<w:t>TOTAL</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="771" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
											<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
										<w:tcMar>
											<w:left w:w="216" w:type="dxa"/>
											<w:right w:w="216" w:type="dxa"/>
										</w:tcMar>
										<w:vAlign w:val="center"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
							</w:tr>
						</w:tbl>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:p/>
						<w:tbl>
							<w:tblPr>
								<w:tblW w:w="10156" w:type="dxa"/>
								<w:jc w:val="center"/>
							</w:tblPr>
							<w:tblGrid>
								<w:gridCol w:w="4860"/>
								<w:gridCol w:w="526"/>
								<w:gridCol w:w="3984"/>
								<w:gridCol w:w="786"/>
							</w:tblGrid>
							<w:tr>
								<w:trPr>
									<w:jc w:val="center"/>
								</w:trPr>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="4860" w:type="dxa"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="526" w:type="dxa"/>
									</w:tcPr>
									<w:p/>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="3984" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="2" wx:bdrwidth="5" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:r>
											<w:t>Authorized by</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
								<w:tc>
									<w:tcPr>
										<w:tcW w:w="786" w:type="dxa"/>
										<w:tcBorders>
											<w:top w:val="single" w:sz="2" wx:bdrwidth="5" w:space="0" w:color="auto"/>
										</w:tcBorders>
									</w:tcPr>
									<w:p>
										<w:r>
											<w:t>Date</w:t>
										</w:r>
									</w:p>
								</w:tc>
							</w:tr>
						</w:tbl>
						<w:p/>
						<w:sectPr>
							<w:pgSz w:w="11906" w:h="16838" w:code="9"/>
							<w:pgMar w:top="1134" w:right="851" w:bottom="1134" w:left="851" w:header="709" w:footer="709" w:gutter="0"/>
							<w:cols w:space="708"/>
							<w:docGrid w:line-pitch="360"/>
						</w:sectPr>
					</wx:sub-section>
				</wx:sub-section>
			</wx:sub-section>
		</wx:sect>
	</w:body>
</w:wordDocument>
